Każda osoba w ramach ubezpieczenia zdrowotnego może skorzystać z przysługującej jej refundacji na zakup wyrobów medycznych. Zlecenia na niektóre podstawowe produkty medyczne mogą być wystawione przez lekarzy rodzinnych (lekarz podstawowej opieki medycznej – POZ) w trakcie wizyty w gabinecie lub zdalnie, za pośrednictwem teleporady.
Do tych produktów zaliczają się m.in:
– Standardowe ręczne wózki inwalidzkie stalowe (kod NFZ P.127)
– Balkoniki, chodziki lub podpórki (kod NFZ P.123)
– Materace przeciwodleżynowe (kod NFZ P.117)
– Poduszki przeciwodleżynowe (kod NFZ P.116)
– Trójnogi lub czwórnogi (kod NFZ P.121)
– Kule (kod NFZ P.118)
– Pieluchomajtki, wkładki, cewniki oraz worki, czyli produkty jednorazowe powinien zlecić lekarz podstawowej opieki medycznej (POZ) lub położna, czy też pielęgniarka z uprawnieniami, ewentualnie lekarz posiadający specjalizację w jednej z następujących dziedzin: chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej, onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, geriatra, ginekolog onkologiczny, itp.
– Cewniki, sprzęt stomijny
W przypadku określonych specjalistycznych wyrobów medycznych, zlecenie musi być wystawione przez lekarza z określoną specjalizacją w trakcie wizyty w gabinecie lub za pośrednictwem teleporady. Dotyczy to wskazanych niżej produktów: Ortezy i stabilizatory, wózki inwalidzkie aluminiowe (kod NFZ P.129) oraz specjalne (kod NFZ P.130), pionizatory i inne specjalistyczne sprzęty powinien zlecić lekarz posiadający specjalizację w jednej z następujących dziedzin: ortopedii, traumatologii, chirurgii ortopedycznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurochirurgii lub neurochirurgii i neurotraumatologii, chirurgii ogólnej, neurologii, neurologii dziecięcej, reumatologii, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej lub rehabilitacji medycznej. Wykaz osób uprawnionych do wypisywania zleceń w zależności od rodzaju wyrobu medycznego znajduje się w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia.
Wyroby medyczne są refundowane w różnej wysokości, jednorazowo na określony czas. Wysokość refundacji oraz okres użytkowania określają przepisy Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (tj. Dz.U. z 2023 poz. 823).
Od 1 stycznia 2020 r. uległy zmianie zasady wystawiania, weryfikacji i realizacji zleceń na wyroby medyczne. Jest to ułatwienie dla pacjentów, a w szczególności osób z niepełnosprawnościami i osób starszych oraz ich opiekunów.
Do wyrobów medycznych refundowanych przez NFZ zaliczają się:
Produkty ortopedyczne – produkty wykorzystywane przy zaopatrzeniu kontuzjowanych części ciała. Głównie stosowane przy urazach i złamaniach, ale znajdują także zastosowanie u osób z niepełnosprawnościami (kiedy konieczne jest nadanie prawidłowego wzorca ruchu lub korekcja nieprawidłowości w budowie ciała). Zaliczają się do nich: stabilizatory, ortezy, sznurówki, kołnierze, opaski uciskowe, itp.
Sprzęt rehabilitacyjny – przyrządy i urządzenia wspierające funkcjonowanie i rehabilitację osób chorych i niepełnosprawnych. Należą do nich m.in. wózki inwalidzkie, balkoniki, chodziki, podpórki, kule, pionizatory oraz foteliki rehabilitacyjne.
Środki pomocnicze – produkty, które ułatwiają, a niekiedy nawet umożliwiają osobom niepełnosprawnym funkcjonowanie w społeczeństwie. Pełnią zadanie codziennej pomocy. Do tej kategorii zaliczają się pieluchomajtki, cewniki, worki na mocz, produkty stomijne oraz materace przeciwodleżynowe.
Kwota dofinansowania uzależniona jest od rodzaju uprawnień pacjenta. W większości przypadków chory otrzyma z Narodowego Funduszu Zdrowia 70% zwrotu kosztów w ramach limitu finansowania, jednak istnieją od tego pewne wyjątki.
Osobami, które mają prawo do bezpłatnego nabycia środków medycznych w ramach limitu dofinansowania są inwalidzi wojenni i wojskowi, niewidome ofiary działań wojennych, osoby represjonowane, uprawnieni żołnierze lub pracownicy w zakresie leczenia urazów bądź chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.
Posiadając zlecenie NFZ potrzebne produkty można zakupić w aptece lub sklepie medycznym, który ma podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. W tym celu należy podać farmaceucie bądź wykwalifikowanej obsłudze sklepu numer PESEL pacjenta oraz indywidualny numer zlecenia, który chory otrzyma na wydrukowanym dokumencie lub drogą elektroniczną.
Zlecenia na wyroby medyczne (z wyłączeniem wyrobów comiesięcznych) ważne są przez 12 miesięcy od dnia wypisania i w tym czasie powinny być zrealizowane.
Zlecenia na wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie (w tym ich kontynuacja) mogą być wypisane maksymalnie na 12 miesięcy (gdy wypisywane są przy pomocy systemów informatycznych) lub maksymalnie na 6 miesięcy (w przypadku awarii systemu informatycznego, gdy wypisywane są np. ręcznie poza systemem informatycznym).
Zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie, w tym ich kontynuacja, wystawione na więcej niż jeden miesiąc kalendarzowy, mogą być realizowane częściami obejmującymi okresy nie krótsze niż 1 miesiąc i nie dłuższe niż 6 miesięcy.
Zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie, w tym ich kontynuacja są realizowane wyłącznie w miesiącach, na które zostały wystawione, z wyłączeniem miesięcy, które upłynęły.
Jedyną podstawą refundacji – zgodnie z przepisami – jest zlecenie wystawione przez osobę uprawnioną, zweryfikowane i potwierdzone do refundacji przez system informatyczny w trakcie wypisywania lub przez Oddział Wojewódzki NFZ przed jego realizacją. Potwierdzone do refundacji zlecenie jest rodzajem czeku wystawionego pacjentowi, na podstawie którego otrzymuje on zaopatrzenie, za który placówka mająca podpisaną umowę na realizację wyrobów medycznych rozlicza się z NFZ. Jeśli cena wyrobu medycznego przekracza limit refundacji określony w przepisach, pacjent dopłaca jedynie różnicę ceny brutto i kwoty refundacji.
Informację o miejscach, gdzie w danym województwie potwierdzane do refundacji są zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne, uzyskać można w Oddziale Wojewódzkim NFZ lub znaleźć na jego stronie internetowej – w Małopolsce wnioski potwierdzane są w wybranych Punktach Obsługi.
Od 01.07.2023 r. została uruchomiona funkcjonalność umożliwiająca wystawianie zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne i zleceń naprawy wyrobu medycznego w postaci elektronicznej (e-zlecenia).
E-zlecenie jest dokumentem elektronicznym podpisywanym przez osobę uprawnioną lub upoważnioną do wystawienia zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne np. lekarza, asystenta medycznego itp.:
kwalifikowanym podpisem elektronicznym,
podpisem zaufanym (ePUAP) albo
z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (e-ZLA).
W przypadku: braku dostępu do serwisów internetowych/usług informatycznych Funduszu lub braku możliwości podpisu zlecenia w sposób wskazany powyżej, zlecenie jest wystawiane w postaci papierowej i wymaga potwierdzenia w OW NFZ.
Realizacja e-zlecenia w sklepie medycznym lub aptece odbywa się po przekazaniu przez pacjenta:
– kodu dostępu oraz numeru PESEL lub
– identyfikatora zlecenia i kodu dostępu lub
– identyfikatora zlecenia i numeru PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL daty urodzenia.
Zasady refundacji wyrobów medycznych
Pacjentowi przysługuje prawo wyboru rodzaju i typu zaopatrzenia zgodnie z oznaczeniem (litera i liczba porządkowa określona w załączniku do ww. Rozporządzenia Ministra Zdrowia) zleconym przez osobę uprawnioną, spośród zróżnicowanej oferty różnych producentów. Produkty o tych samych funkcjach mogą różnić się ceną i jakością. NFZ finansuje wyroby medyczne do wysokości limitu refundacji określonego w przepisach Ministerstwa Zdrowia. Jeśli cena wybranego wyrobu jest wyższa niż cena określona limitem, Oddział Wojewódzki NFZ pokrywa koszt wyrobu do wysokości limitu refundacji, a różnicę pomiędzy ceną brutto i kwotą refundacji dopłaca pacjent. Obowiązkiem każdej placówki mającej umowę z NFZ na realizację zaopatrzenia w wyroby medyczne jest posiadanie przynajmniej jednego produktu w cenie nieprzekraczającej limitu cenowego określonego przez Ministra Zdrowia, spośród każdego wyrobu medycznego oznaczonego grupą i liczbą porządkową, oferowanego pacjentom w ramach umowy z NFZ.
Wyjątek stanowią te wyroby medyczne, które zlecone i wykonywane są na indywidualne zamówienie. Cena w takich przypadkach ustalana jest przez realizatora w oparciu o specyfikację wybranego przez pacjenta wyrobu medycznego. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia refundacja danego wyrobu medycznego przysługuje na konkretny okres czasu i dopiero po jego upływie (licząc od daty odbioru poprzedniego zaopatrzenia) możliwe jest wystawienie przez
osobę uprawnioną i potwierdzenie przez NFZ (za pośrednictwem systemu informatycznego lub pracownika NFZ) refundacji kolejnego zlecenia, dlatego warto uważnie dokonywać zakupu zaopatrzenia, tak by wybrany wyrób medyczny był zgodny ze zleceniem, spełniał Państwa oczekiwania i funkcje zdrowotne przez cały okres użytkowania.
Zasady refundacji wyrobów medycznych dla:
dzieci, u których stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu;
osób, które posiadają orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności
lub
orzeczenie o niepełnosprawności, dla dzieci, które nie ukończyły 16 r. ż. łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji,
Zgodnie z art. 47 ust. 1a Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2022 r., poz. 2561 z późn. zm.) pacjentom do 18 roku życia, u których stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, na podstawie zaświadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza
ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii lub pediatrii, przysługuje prawo do refundowanych wyrobów medycznych wymienionych w ww. Rozporządzeniu Ministra Zdrowia, na zlecenie osoby uprawnionej do wysokości limitu finansowania ze środków publicznych, według wskazań medycznych, bez uwzględnienia okresów użytkowania. Tak więc, jeżeli pacjent spełnia powyższe kryteria (tzn. stwierdzone zostało ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalna choroba zagrażająca życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu) to wystawione zgodnie z przepisami zlecenie lekarskie zostanie potwierdzone do refundacji przez NFZ (pomimo terminu
karencji). Warunkiem refundacji jest jednak okazanie przy potwierdzeniu i/lub realizacji zlecenia zaświadczenia wystawionego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii lub pediatrii, dotyczącego stwierdzenia ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia albo nieuleczalnej choroby zagrażającej
życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu. Powyższe zasady dotyczą również osób, które posiadają orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie o niepełnosprawności dla dzieci, które nie ukończyły 16 r. ż. łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, zgodnie z ustawą z dnia 9 maja 2018 r. o szczególnych rozwiązaniach wspierających osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności (Dz. U. poz. 932).
Zasady przedterminowego zaopatrzenia w wyroby medyczne
W sytuacji, gdy dany wyrób medyczny w wyniku zmian w stanie zdrowia u chorego przestaje spełniać swoją funkcję, np. dzieci, które ze względu na rozwój fizyczny nie mogą dalej posługiwać się danym wyrobem medycznym, gdyż wyczerpały się możliwości jego regulacji, jak również osób dorosłych, u których nastąpiły takie zmiany w stanie zdrowia, które uniemożliwiają korzystanie z dotychczasowego zaopatrzenia. W opisanych sytuacjach możecie Państwo starać się o skrócenie okresu użytkowania. Przedterminowe zaopatrzenie przysługuje wyłącznie w przypadkach i w odniesieniu do wyrobów medycznych wskazanych w przepisach Ministra Zdrowia. Zlecenie na przedterminowe zaopatrzenie w wyroby medyczne musi być wystawione przez osobę uprawnioną i zawierać wyczerpujące uzasadnienie medyczne, potwierdzające zmiany w stanie fizycznym pacjenta. Takie wnioski są weryfikowane i potwierdzane do refundacji, podobnie jak wszystkie zlecenia na wyroby medyczne, czyli albo przez system informatyczny w trakcie wypisywania zlecenia, albo przez Oddział NFZ, gdy zlecenie jest wypisane poza systemem informatycznym. Realizacja odbywa się na zasadach dotyczących wszystkich wyrobów medycznych.
Podstawy prawne:
Źródła:
Strona internetowa Ministerstwa Zdrowia